Concepto

El término tenosinovitis estenosante hace referencia a una serie de procesos caracterizados por la inflamación y el engrosamiento de la vaina sinovial de los tendones de etiología no reumatoidea. No se trata en sí de un proceso inflamatorio del tendón, sino de la vaina del mismo, y se acompaña de un engrosamiento de ésta que se traduce en estenosis del canal, por lo que algunos autores proponen el término de tendovaginitis estenosante para hacer referencia a estos cuadros.

Previamente a la aparición de un proceso estenótico de la vaina sinovial se establece un proceso inflamatorio no-estenosante de la misma, que requiere un tiempo de evolución antes de dar lugar a una estenosis retinacular. La importancia de esta distinción estriba en que el proceso inflamatorio no-estenosante es un cuadro reversible, mientras que cuando la estenosis de la vaina se ha establecido el cuadro es irreversible.

Las localizaciones más frecuentes de la tenosinovitis estenosante son la mano y la muñeca, y la enfermedad de de Quervain y los dedos en gatillo o en resorte constituyen los cuadros de mayor incidencia, aunque se trata de un proceso que puede afectar a cualquier tendón.

El tipo más frecuente de dedo en gatillo es el primario, es decir, el que aparece en pacientes sin otra patología coexistente. Es más frecuente en mujeres que en hombres, con un pico de incidencia entre los 50-60 años. Es más frecuente la afectación de la mano dominante, y los dedos más comúnmente afectados son, por éste orden, pulgar (1º), anular (4º), medio (3º), meñique (5º) e índice (2º). No es rara la afectación de varios dedos. Las formas secundarias aparecen en pacientes con patología reumática previa o diabetes, y llevan asociado peor pronóstico.

Fisiopatología

El fenómeno del dedo en gatillo se debe a un conflicto de espacio entre el tendón flexor y su polea generalmente al nivel de la cabeza de los metacarpianos (polea A1). La flexión de la falange proximal, especialmente si se hace contra resistencia, origina una gran carga angular sobre el borde distal de la polea A1, lo que establece sobre ésta una compresión que a la larga se traduce en una hipertrofia de la misma y, en muchas ocasiones, en la formación de un nódulo reactivo tendinoso.

Diagnóstico diferencial

Normalmente el diagnóstico de los dedos en resorte es clínico y no tiene mayor dificultad. Sin embargo hay una serie de circunstancias que pueden hacernos caer en errores diagnósticos y que conviene conocer:

• Fallos en la localización de la patología. Aunque la patogenia del dedo en resorte se localiza al nivel de la polea A1, no es raro que el paciente localice el problema en la IFP. En estos casos, un dedo en gatillo bloqueado puede confundirse con una luxación, un Dupuytren o una distonía.

• Patología primaria de la MCF. Aunque es un supuesto poco frecuente, pueden ocasionar clínica similar a la del dedo en resorte tumores del tendón, anomalías de los huesos sesamoideos, irregularidades de la MCF de diversa etiología, cuerpos extraños a dicho nivel etc. Para hacer el diagnóstico diferencial es útil la infiltración local con lidocaina, que producirá una desaparición transitoria del engatillamiento en los casos primarios pero no en los secundarios.

• Otros. La enfermedad de de Quervain puede ocasionar engatillamiento del pulgar, siendo poco útil en este caso la liberación de la polea por sí sola. También hay que tener en cuenta que en pacientes con artritis reumatoide, en ocasiones el dedo en gatillo se debe a sinovitis en la decusación del flexor superficial (FDS).

Tratamiento

• Tratamiento no quirúrgico

  El tratamiento no quirúrgico de los dedos en resorte, ya sea mediante inyección de corticoides o mediante inmovilización, ha demostrado ser una alternativa eficaz siempre que la elección de los pacientes sea la adecuada.

  • Inyección de corticoides: Existe consenso en cuanto a la eficacia de esta opción terapéutica, con unos porcentajes de éxito que varían entre el 70 y el 90% según las series. También existe acuerdo acerca de las circunstancias que deben cumplirse para que la inyección de corticoides tenga el efecto deseado:

    1. Tiempo de evolución: Cuanto menor sea el tiempo de evolución de cuadro mayores son los porcentajes de éxito obtenidos con esta técnica. Sin embargo, es difícil establecer un tiempo de evolución rebasado el cual este tratamiento deje de estar indicado, ya que la velocidad de evolución del cuadro no es igual en todos los pacientes. Newport et al establecen un límite de 6 meses de duración de los síntomas como punto de inflexión a partir del cual el porcentaje de éxito de la inyección de corticoides empieza a empeorar, pero los límites varían según autores. En un intento de identificar de una forma objetiva el grado de evolución, Freiberg et al dividen a los pacientes en dos grupos, según el examinador palpe a nivel de la MCF un nódulo concreto o un aumento difuso de la consistencia de la vaina del flexor. En los dedos con un nódulo concreto palpable (menor tiempo/grado de evolución) los resultados de la inyección de corticoides son sensiblemente mejores (93%) que en los del segundo grupo, de mayor tiempo de evolución.

    2. Tipo de dedo en resorte: La inyección de corticoides se muestra mucho más efectiva en los dedos en resorte primarios que en los secundarios (artritis reumatoide, DM). También en los casos unidigitales que en los pluridigitales.

    3. Sexo: Algunos autores (Marks y Gunter) refieren mejores resultados en pacientes de sexo femenino que en varones.

    4. Técnica: Los corticoides deben inyectarse dentro de la vaina tendinosa y con una dirección de proximal a distal.

    TÉCNICA: Se prepara una jeringa con una mezcla de solución de corticoides (2/3) y de anestésico local del tipo de lidocaina (1/3). Se prepara la mano con betadine u otra solución antiséptica, y se usa cloretilo como anestésico tópico. Con los dedos en extensión, se introduce la aguja con una inclinación de 45º respecto a la palma directamente en el tendón flexor sobre la cabeza del metacarpiano. Puede confirmarse la posición de la aguja pidiendo al paciente que mueva suavemente el dedo. Se comienza entonces a inyectar con una presión ligera a medida que se retira la aguja lentamente. Cuando la aguja abandona el tendón se percibe una reducción en la resistencia a la inyección, señal de que estamos inyectando en el interior de la vaina. Generalmente no se inyecta más de 1-2 cc. Pueden realizarse 1 o 2 infiltraciones con una separación de 4 a 6 semanas.

  • Inmovilización: Es una alternativa en aquellos pacientes candidatos a inyección de corticoides en los que éstos sean rehusados o estén contraindicados, aunque su eficacia es menor que la corticoterapia.

• Tratamiento quirúrgico

  • Cirugía abierta: Las incisiones deben coincidir con el borde proximal de las poleas (ver figura). Para el primer dedo la incisión se sitúa en la cresta de flexión metacarpofalánfica. Para el segundo dedo en la cresta palmar proximal. Para el tercer dedo en el punto intermedio entre la cresta palmar proximal y distal. Para el cuarto y quinto dedos en la cresta palmar distal.

     

    Durante la intervención debe ponerse cuidado en no lesionar los paquetes neurovasculares que corren paralelos a las vainas tendinosas. Los paquetes neurovasculares del pulgar son los más vulnerables y especialmente el radial, que es muy superficial a nivel de la cresta de flexión MCF y será lesionado si la incisión inicial es demasiado profunda.

     

    La intervención se realiza bajo anestesia local, infiltrando la zona correspondiente a la polea. Basta con incisiones de 1-1’5cm que se sitúan sobre las cabezas de los metacarpianos. Tras la incisión de la piel se realiza disección roma del TCS y de la fascia palmar hasta acceder a la vaina del tendón. Los colaterales deben identificarse y protegerse. Debe igualmente identificarse el borde proximal de la polea A1 y proceder a su apertura completa con bisturí bajo visión directa, poniendo cuidado en no lesionar el tendón. Es importante no abrir la polea A2 y tener en cuenta que en el 45-60% de las personas existe una continuidad anatómica entre las poleas A1 y A2.

    Una vez abierta la polea se pide al paciente que flexione el dedo para comprobar la liberación del tendón. Tras hacer hemostasia se cierra la piel con monofilamento y se coloca vendaje compresivo suave con los dedos libres. La movilidad digital debe comenzar en el postoperatorio inmediato.

  • Apertura percutánea del dedo en resorte: Es una alternativa real a los métodos quirúrgicos habituales. La intervención puede realizarse en la consulta bajo anestesia local. Se introduce una aguja intramuscular perpendi-cularmente atravesando la polea A1 y llegando hasta el tendón. El correcto posicionamiento de la aguja en el tendón se confirma pidiendo al paciente que flexione el dedo, movimiento que irá acompañado del movimiento de la aguja; en este momento se va retirando la aguja del tendón hasta que el movimiento de éste no se sigue de movimiento de la aguja, lo que querrá decir que se ha abandonado el espesor tendinoso y que la aguja se ha situado en la polea. Entonces se rota la misma de forma que el bisel de la punta quede alineado con el eje longitudinal del tendón. A continuación se realiza un movimiento de barrido de proximal a distal de forma que se secciona la polea A1. La desaparición del engatillamiento indica la completa apertura de la misma.

    Para poder realizar esta técnica es imprescindible la existencia de engatillamiento activo en el momento de la intervención, ya que de otro modo no existe posibilidad de comprobar el éxito de la misma. Tampoco se usa en el pulgar ni en el índice, así como en dedos con contractura de la IFP.

• Complicaciones: Los corticoides pueden tener las complicaciones habituales de las técnicas de infiltración, como necrosis cutánea, grasa, alteraciones de la pigmentación etc.

  El mayor inconveniente de la técnica percutánea deriva de la imposibilidad de saber de forma cierta si la polea ha sido abierta por completo, lo que de no ser así se sigue de una tasa mayor de recidiva. También puede realizarse una apertura inadvertida de la polea A2.

  No se han descrito lesiones de los colaterales mediante inyección de corticoides o mediante métodos de apertura percutánea. Sin embargo la lesión de colaterales es una seria aunque rara complicación de la técnica abierta. Una complicación más frecuente es el dolor a nivel de la incisión.

  La apertura inadvertida de la polea A2 se sigue de la aparición de un dedo en cuerda de arco, lo que interfiere en la flexión digital y a menudo obliga a reparar la polea de forma secundaria.

Emilio José Moreno González. Residente. Servicio de Cirugía Plástica. Hospital Universitario de Getafe (Madrid)

Raul Fonseca Valero. Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Plástica. Hospital de Getafe (Madrid).