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Bronquiolitis aguda: evaluación del tratamiento basada en la evidencia PDF Imprimir E-mail
Escrito por F. Martinón-Torres, A. Rodríguez Núñez y J.M. Martinón Sánchez   
Lunes, 19 de Octubre de 2009 16:51

F. Martinón-Torres, A. Rodríguez Núñez y J.M. Martinón Sánchez
Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.

La bronquiolitis es la infección respiratoria más frecuente durante la lactancia, y causa de una morbilidad significativa. Se ha avanzado poco en su tratamiento, y es en numerosos casos la terapia empleada controvertida, y apoyada fundamentalmente en recomendaciones generales y no en estrategias basadas en la evidencia.

En la presente revisión se han analizado las pruebas disponibles sobre el tratamiento de la bronquiolitis aguda (entendida como un primer episodio de bronquiolitis aguda por virus respiratorio sincitial en un lactante menor de 12 meses sin enfermedad previa), siguiendo la metodología de la medicina basada en la evidencia. Tras el análisis efectuado se concluye que las únicas intervenciones terapéuticas justificables en estos pacientes son el tratamiento de soporte, la adrenalina nebulizada y la ventilación mecánica. Medidas terapéuticas como fisioterapia, nebulización, heliox o surfactante, entre otras, requieren nuevos estudios aleatorizados controlados que definan mejor su utilidad. No existen evidencias que sustenten el uso de corticoides, betaadrenérgicos, antibióticos, inmunoglobulinas, interferón, vitamina A o ribavirina en este grupo de pacientes. Final-mente, creemos que sería interesante la realización de una revisión de consenso nacional para la implementación de guías prácticas clínicas “basadas en la evidencia” sobre el tratamiento de la bronquiolitis aguda.


Palabras clave:

Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.

ACUTE BRONCHIOLITIS: EVIDENCE-BASED THERAPY
Bronchiolitis is the leading cause of lower respiratory tract infection in infants and produces significant morbidity. Limited progress has been made in the treatment of this disease and, in many cases, the therapy employed is controversial and mainly based on general recommendations and not on evidence-based strategies. This report uses evidence-based methodology to provide a critical review of the data available on the treatment of acute bronchiolitis (understood as the first episode of respiratory syncytial virus bronchiolitis in a previously healthy infant). After this analysis, we conclude that the only justifiable therapeutic interventions in these patients are supportive treatment, nebulized epinephrine and mechanical ventilation. Other therapies such us physiotherapy, nebulization, heliox, anticholinergics or exogenous surfactant, among others, require further randomized controlled trials to determine their utility. No evidence supports the routine use of corticosteroids, beta-adrenergic drugs, antibiotics, immunoglobulins, interferon, vitamin A or ribavirin in these patients. Finally, we consider that a national consensus review for the implementation of evidence-based clinical practical guidelines on the management of acute bronchiolitis would be of great interest.
Key words:

Infant. Review. Evidence-based medicine. Acute bronchiolitis. Respiratory syncytial virus. Treatment. Practice guidelines.

INTRODUCCIÓN

La bronquiolitis es la infección respiratoria de vías aéreas inferiores más frecuente durante la lactancia, lo que unido a una significativa morbilidad, justifican el interés generalizado que despierta entre los pediatras tanto en el ámbito práctico como de investigación1-3. A pesar de ello, el tratamiento de la bronquiolitis se ha modificado poco a lo largo de los años, no existen tratamientos cuya efectividad se haya demostrado y, por lo tanto, en muchos casos, la estrategia terapéutica empleada carece de evidencias1-3.

El objetivo de esta revisión es analizar y actualizar las recomendaciones terapéuticas en la bronquiolitis aguda, basándonos en el nivel de evidencia actualmente existente. Las variables potenciales que se deben considerar en

Correspondencia: Dr. F. Martinón-Torres. Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. Correo electrónico: Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla

Recibido en junio de 2001. Aceptado para su publicación en junio de 2001.

TABLA 1. Niveles de evidencia considerados y aplicados a los estudios seleccionados en la búsqueda bibliográfica

Nivel de evidencia

1

Estudios aleatorios controlados, con muestras grandes y resultados significativos (p < 0,05)

2

Estudios aleatorios controlados, con muestras pequeñas y/o con resultados neutros (p = NS)

3

Estudios prospectivos observacionales no aleatorizados 4 Estudios retrospectivos observacionales no aleatorizados 5 Series de pacientes, opinión de expertos o consensos 6 Experimentación animal 7 Extrapolaciones razonables a partir de datos existentes o revisiones 8 Conjeturas racionales, sentido común

este trabajo son múltiples y exceden la pretensión del mismo; por ello, se han establecido acotaciones, centrando la discusión en el paciente tipo: lactante menor de 12 meses, previamente sano, que padece un primer episodio “típico” de bronquiolitis aguda por virus respiratorio sincitial (VRS). Se han excluido del estudio los pacientes con enfermedad previa (displasia broncopulmonar, inmunodeficiencias, cardiopatías, atopia, fibrosis quística), los mayores de un año y los que padecen un segundo o ulterior episodio de bronquiolitis.

METODOLOGÍA EMPLEADA

Para cada tratamiento analizado se han planteado las siguientes cuestiones:

1. ¿En lactantes menores de 12 meses previamente sanos con un primer episodio típico de bronquiolitis aguda, el tratamiento “X” consigue una mejora sintomática expresada como la mejoría en su puntuación clínica, y/o la disminución en sus requerimientos de oxígeno suplementario?

2. ¿En lactantes menores de 12 meses previamente sa-nos con un primer episodio típico de bronquiolitis aguda es útil el tratamiento “X” para mejorar el pronóstico del paciente, expresado como el acortamiento de la estancia hospitalaria y la incidencia y frecuencia ulterior de crisis de hiperreactividad bronquial?

Este trabajo se ha realizado siguiendo la estrategia empleada en la “medicina basada en la evidencia” para la valoración de medidas terapéuticas4-8: a) búsqueda bibliográfica; b) determinación del “nivel de evidencia” de los estudios seleccionados (tabla 1); c) evaluación crítica de la calidad de cada estudio, y d) integración de las evidencias en un tipo concreto de recomendación final (tabla 2).

La revisión bibliográfica se ha realizado a través de Medline y la Cochrane Library, suplementándose con referencias adicionales localizadas a través de la bibliografía listada en los artículos, siguiendo una estrategia de búsqueda estándar5. Todos los artículos seleccionados se clasificaron en niveles de evidencia de 1 a 8 (de mayor a menor calidad de la evidencia) (tabla 1) y posteriormente se analizaron críticamente según su calidad y fuerza metodológicas, así como la validez, magnitud y precisión de sus resultados4-8. Finalmente, se han integrado en una recomendación práctica final, graduada de A a E (de “mejor” a “peor” nivel) (tablas 2 y 3).

TRATAMIENTO DE SOPORTE

El manejo terapéutico básico de la bronquiolitis aguda se centra en asegurar la oxigenación e hidratación del paciente, administrando oxígeno suplementario en los pacientes hipóxicos (saturación arterial de oxígeno < 92%) y garantizando una adecuada hidratación, si es posible por vía oral/enteral o en su defecto por vía parenteral2,3,9-15. Estas medidas, junto con una monitorización adecuada, constituyen el tratamiento de soporte de uso generalizado y uniformemente aceptado2,3,13-15. Las evidencias directas sobre las que se apoya esta terapia son escasas9-12, y la mayoría constituyen extrapolaciones de datos obtenidos

TABLA 2. Grados de recomendación: clasificación según el nivel de evidencia, significación e implicaciones prácticas
Clase Evidencias Revisión de consenso Recomendación práctica
A B C D E Nivel óptimo (1 o más estudios de nivel 1) Nivel elevado-bueno Nivel regular-bajo Alguna evidencia, incompleta o con resultados contradictorios No hay evidencia positiva o evidencia de efecto perjudicial Evidencias excelentes, eficacia probada, recomendación definitiva Evidencias buenas, aceptable y útil Evidencias regulares, pero aceptable y útil Evidencia limitada para establecer una recomendación Inaceptable, carente de beneficio, puede ser peligrosa Siempre aceptable, seguridad probada definitivamente Aceptable, segura y útil, posible “tratamiento de elección” Aceptable, segura y útil, posible “tratamiento alternativo” Aplicable, aunque reconociendo sus limitaciones No recomendada

en otros procesos, perpetuadas en sucesivas revisiones y consensos de expertos (estudios de nivel 5 y 7)2,3,13-15. Sin embargo, la imposibilidad ética de realizar en la actualidad estudios aleatorios controlados (EAC) sobre estas medidas terapéuticas, mantiene de forma consensuada el grado B de recomendación para dicha práctica.

HUMIDIFICACIÓN/NEBULIZACIÓN TEMPLADA

A pesar de su uso prácticamente generalizado, sorprende que existan muy pocos estudios que evalúen el papel de la nebulización/humidificación templada en el tratamiento de la bronquiolitis aguda1,14-17. En ellos no se ha demostrado que la nebulización/humidificación templada sea beneficiosa, y tampoco existen pruebas de que la humidificación en sí misma tenga ningún efecto positivo para estos pacientes, entre otras razones porque son pocas las gotas de vapor que alcanzan el tracto respiratorio inferior, donde se espera actúe licuando las secreciones2. Por otra parte, no está muy claro si la humidificación es totalmente inocua en estos pacientes. La escasez de evidencias, la eventual posibilidad de efectos adversos, y su inclusión repetida en revisiones y consensos de expertos, mantienen a nuestro juicio el nivel de recomendación clase D para esta práctica, a la espera de estudios de nivel 1 que definan con mayor precisión su papel.

FISIOTERAPIA

Aunque se emplea de forma rutinaria, no existen evidencias directas que demuestren que la fisioterapia respiratoria sea beneficiosa en estos pacientes18-20. Por lo tanto, el grado de recomendación actual de esta práctica es clase D, y sería interesante la realización de EAC con muestras grandes para elucidar definitivamente su papel en la bronquiolitis.

BRONCODILATADORES

Beta-2-agonistas

Se ha postulado que el efecto broncodilatador de los beta-2-agonistas podría ser beneficioso en el tratamiento sintomático de la bronquiolitis. Existen dos revisiones sistemáticas fundamentales sobre los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis: Kellner et al21, en la primera, recogen 8 EAC con un total de 485 niños y Flores y Horwitz22, en la segunda, incluyen 5 EAC con 251 niños. Ambos estudios demuestran que los broncodilatadores mejoran discretamente las puntuaciones clínicas de niños con bronquiolitis leve y moderada, aunque no producen una mejoría significativa en la saturación de oxígeno ni disminuyen el porcentaje y duración de los ingresos.

Hay que reseñar en el trabajo de Kellner et al21, la heterogeneidad de los EAC incluidos, que incluye además de los beta-2-agonistas, agentes adrenérgicos y anticoli-

TABLA 3. Resumen de los grados de recomendación de los diferentes tratamientos teóricamente aplicables en un primer episodio de bronquiolitis aguda en un lactante previamente sano, basados en los niveles de evidencia actualmente existentes

Grado deIntervención terapéutica recomendación

Soporte: monitorización + oxígeno + hidratación B
Fisioterapia respiratoria D*
Nebulización/humidificación D*
Broncodilatadores
Betaagonistas E
Adrenérgicos B*
Anticolinérgicos D*
Corticoides E
Antibióticos E
Ribavirina E
Heliox C*
Inmunoglobulinas E
Anticuerpos monoclonales D*
Vitamina A E
Hierbas chinas (Shuan Huang Lian) D*
Interferón E
Xantinas E
Ventilación mecánica A
Surfactante exógeno D*
Óxido nítrico E
Ventilación de alta frecuencia oscilatoria D*
Oxigenación de membrana extracorpórea C

*Intervenciones terapéuticas que podrían mejorar su nivel de recomendación si se acumularan nuevas evidencias con estudios aleatorios controlados de alta calidad.

nérgicos. Aun así, la mejoría global en la escala de puntuación clínica, calculada incluyendo todos los EAC, es mínima como para que tenga importancia clínica real, y además, el subgrupo de EAC donde el efecto beneficioso era más marcado, era también el más débil desde el punto de vista metodológico, sobre todo por la inclusión indiscriminada de pacientes con sibilancias recurrentes mayores de un año (asmáticos). La revisión sistemática de Flores y Horwitz22 únicamente incluye beta-2-agonistas y sólo detecta una mejoría mínima en la saturación de oxígeno y en la frecuencia cardíaca, sin cambios en la frecuencia respiratoria y la tasa y duración de la hospitalización. Por otro lado, la puntuación clínica podría verse afectada por la acción que los broncodilatadores pueden tener sobre la “apariencia” clínica del niño a través de un efecto estimulante general no relacionado con sus efectos sobre la función respiratoria23, ni tampoco pueden olvidarse las evidencias nivel 1 y 2 que demuestran la existencia de múltiples posibles efectos adversos derivados del uso de beta-2-agonistas en estos pacientes, incluyendo crisis hipóxicas21,24-26. Por todo ello, los beta-2-ago-nistas no deben ser utilizados de forma sistemática en el tratamiento de un primer episodio de bronquiolitis aguda de lactantes previamente sanos (recomendación clase E). Su posible utilidad en una subpoblación específica de pacientes, mayores de 6 meses, con marcada hiperreactividad bronquial y/o sibilancias recurrentes y/o riesgo de desarrollo de asma, está por determinar (recomendación clase D), máxime cuando se trata de una población de difícil identificación. En cualquier caso, si se utiliza un beta-2-agonista, éste debería ser suspendido si en el plazo de 60 min de su aplicación no se objetiva mejoría alguna1,27. A pesar de las evidencias señaladas, el uso de beta-2-agonistas en este contexto clínico continúa siendo una práctica muy extendida, cercana al 80%6 y, además, una vez iniciado el tratamiento, rara vez se retira aunque se haya comprobado la ausencia de efectos positivos para el paciente28.

Adrenérgicos

La justificación del uso de adrenérgicos no selectivos en la bronquiolitis sería su potencial efecto vasoconstrictor mediado por los receptores alfa del árbol bronquial, que se sumaría al efecto beta (broncodilatador) en el alivio de la obstrucción al flujo aéreo. Las evidencias existentes sugieren que la adrenalina es superior a los beta-2-agonistas puros y/o placebo en el tratamiento de la bronquiolitis aguda, sin presentar efectos secundarios relevantes, según resultados basados en la mejoría de la puntuación clínica y de la oxigenación29-34, su beneficio sobre la función respiratoria34,35 y la disminución en el porcentaje de ingresos30,33 (tabla 4). Aunque es posible que sean necesarios estudios con mayor número de pacientes y que evalúen más claramente su papel a medio y largo plazo, en el momento actual, la adrenalina constituye el agente broncodilatador de elección en el tratamiento de la bronquiolitis aguda y una opción terapéutica clase B en estos pacientes.

Anticolinérgicos

Los estudios publicados sobre el uso de agentes anticolinérgicos solos o en combinación con beta-2-agonistas en el tratamiento de la bronquiolitis aguda no han demostrado efectos beneficiosos36-41. Una revisión sistemática reciente (6 EAC) sobre el papel de los agentes anticolinérgicos en el tratamiento de lactantes “sibilantes” menores de 2 años, excluyendo los afectados de bronquiolitis aguda, no encontró diferencias frente al placebo ni en la respuesta clínica inicial en urgencias (saturación

TABLA 4. Descripción de los principales estudios sobre adrenalina en el tratamiento de la bronquiolitis aguda

Autor (año) Número* Edad (meses) Nivel** Calidad*** Pauta Variable estudidada Resultado Comentario
Lenney (1978) 21 2-17 3 Regular Adrenalina frente a fenilefrina Función pulmonar No diferencias Estudio en lactantes sibilantes recurrentes. Grupo heterogéneo
Lowell (1987)32 30 3,1-14 2 Alta Adrenalina frente a placebo Puntuación +++ Utiliza adrenalina subcutánea
Kristjansson (1993)29 21 2-17,5 2 Regular Adrenalina frente a placebo Puntuación PO2 SaO2 + +++ ++ Un 38% tenía antecedentes asmáticos. No repercusión en frecuencia cardíaca
Sánchez (1993)34 24 4-10 2 Alta Adrenalina frente a salbutamol Puntuación Función pulmonar +++ +++ Mejoría de un 20 % en la puntuación, y en las resistencias pulmonares frente a salbutamol
Menon (1995)30 42 6-12 2 Alta Adrenalina frente a salbutamol SaO2 Tasa ingreso + +++ Disminuye riego absoluto de hospitalización un 48 % frente a salbutamol
Reijonen (1995)31 1000 1-24 1 Alta Adrenalina frente a salbutamol frente a placebo Puntuación +++ A la hora, no diferencias en SaO2 entre grupos
Henderson (1995) 11 10-18 3 Regular Adrenalina Función pulmonar No efecto Sólo incluye lactantes mayores sibilantes recurrentes
Lodrup (2000)35 23 5,3-8,4 3 Regular Adrenalina Función pulmonar +++ Mide curvas flujo-volumen tidal. Mejoría franca en tPFE/tET*
Bertrand (2001)33 30 1-12 2 Alta Adrenalina frente a salbutamol Puntuación Estancia media +++ +++ Reducción de estancia media y reducción mayor y más rápida en puntuación frente a salbutamol

*Número de pacientes estudiados. **Nivel: nivel de evidencia del estudio. ***Calidad: valoración global del trabajo en función de metodología, validez de resultados y aplicabilidad. +++, muy positivo con significación estadística; ++, positivo con significación estadística; +, positivo sin significación estadística. PO2: presión de oxígeno; SaO2: saturación de oxígeno; tPFE/tTE: relación tiempo de pico de flujo espiratorio/tiempo espiratorio total.

348 ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRÍA.VOL. 55, N.o 4, 2001

de oxígeno, frecuencia respiratoria) ni en la duración del ingreso42. Creemos que mientras no se realicen estudios específicos, el nivel de recomendación de anticolinérgicos en nuestra población de estudio es clase D.

CORTICOIDES

Existen numerosas revisiones sistemáticas y EAC de alta calidad (nivel 1) que demuestran que los corticoides, administrados por vía sistémica o inhalados, no proporcionan beneficios clínicos ni durante la fase aguda ni en la evolución posterior de los lactantes previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis aguda, y presenta además efectos adversos bien documentados (nivel 1) tales como hiperglucemia y/o inmunosupresión, entre otros43-55. Por el contrario, hay algunos estudios, entre los que destaca un metaanálisis realizado por Garrison et al56, que encuentran efectos positivos frente a placebo sobre los síntomas, y una discreta disminución en la duración de éstos y la estancia media de hospitalización; sin embargo, los EAC incluidos son heterogéneos y en ellos no se excluyeron los pacientes con historia previa de sibilancias, las escalas clínicas utilizadas y, en concreto, la valoración de cambios en la oximetría eran muy variables, y la mejoría media en la puntuación a las 24 h tiene un valor discutible tanto por el modo de cálculo como por su significación. Por lo tanto, en el momento actual la recomendación general basada en la evidencia del uso de corticoides en niños previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis aguda es de clase E. A pesar de ello, en el año 1997 todavía se administraban corticoides hasta en el 80 % de los casos14, y en estimaciones más recientes el porcentaje aún se sitúa por encima del 50 %13. Es posible que una nueva revisión sistemática en marcha a cargo de Patel et al57 siguiendo el protocolo Cochrane, ofrezca datos concluyentes sobre esta cuestión.

ANTIBIÓTICOS

Aunque existen evidencias de que la infección por VRS no predispone a la sobreinfección bacteriana58-60, se ha estimado que entre el 57 y el 81% de los lactantes diagnosticados de bronquiolitis reciben antibióticos61-64. Sin embargo, el uso rutinario de antibióticos carece de efectos beneficiosos, no sólo en la bronquiolitis sino también en la neumonía por VRS65-67. Por lo tanto, no está recomendada su administración sistemática en estos pacientes (recomendación de clase E), y su indicación únicamente está justificada ante la presencia de un foco bacteriano documentado (recomendación de clase B): otitis media aguda (miringitis con o sin abombamiento con o sin otorrea), sinusitis (descarga nasal purulenta prolongada con

o sin corroboración radiológica), o neumonía (hallazgos

radiológicos positivos con negatividad de estudios virales)58,63

.

RIBAVIRINA

No existen evidencias de que la utilización de ribavirina pueda mejorar clínicamente y/o reducir la mortalidad de nuestra población de estudio tal como se deduce de la revisión sistemática de 8 EAC realizada por Randolph y Wang68, si bien esta es heterogénea con EAC con muestras pequeñas y de regular-baja calidad. Un EAC posterior69 demostró que la ribavirina era también ineficaz para disminuir la duración de la ventilación mecánica y/o el tiempo de estancia de pacientes con bronquiolitis grave que requieren intubación. Menos claro está su papel sobre la morbilidad a largo plazo: un estudio llevado a cabo por Edell et al70 muestra que su administración frente a placebo en lactantes previamente sanos con bronquiolitis reduce de manera significativa la incidencia y frecuencia de episodios posteriores de hiperreactividad bronquial aguda, aunque se trata de un trabajo de nivel 4, con muestra pequeña y seguimiento de menos del 80%, por lo tanto, de valor muy limitado; por otro lado, existen trabajos de potencia metodológica cuando menos similar que no han corroborado estos resultados63,71. Es preciso recordar los problemas de administración, efectos secundarios, costes económicos y teratogenicidad de la ribavirina63,72. El cuerpo de evidencia existente permite establecer una recomendación general de clase E sobre el uso de ribavirina en estos pacientes, y una recomendación de clase D sobre su uso en pacientes con bronquiolitis de alto riesgo y/o con bronquiolitis grave, y es necesaria la realización de EAC de alta calidad que clarifiquen su papel en este último grupo de pacientes.

HELIOX

El heliox, una mezcla gaseosa de helio y oxígeno de menor densidad que el aire, se ha empleado con éxito en el tratamiento sintomático de múltiples enfermedades respiratorias de tipo obstructivo73,74. Hollman et al75, llevaron a cabo un EAC en el que observaron que su aplicación mejoraba el estado respiratorio de pacientes con bronquiolitis aguda leve o moderada y, de forma más marcada en los niños con mayor compromiso respiratorio; sin embargo, aunque se trata de un EAC nivel 2, la muestra es pequeña e inhomogénea, parte de los pacientes no fueron aleatorizados, y no se consideraron los efectos a medio y largo plazo. Nosotros hemos realizado un estudio prospectivo en el que observamos que la administración de heliox a lactantes previamente sanos con bronquiolitis aguda mejoró significativamente el estado respiratorio de los pacientes, estimado mediante una escala clínica, comparado con los controles76. Basándonos en las evidencias existentes en el momento actual, sólo es posible establecer una recomendación de clase C para el tratamiento de la bronquiolitis con heliox, siendo necesarios EAC de alta calidad que clarifiquen el potencial de este tratamiento.

INMUNOTERAPIA

La inmunoglobulina frente a VRS (IVRS) y los anticuerpos monoclonales humanizados frente al VRS (palivizumab) presentan una eficacia demostrada en la prevención de la infección aguda en lactantes de alto riesgo77, pero su papel en la infección ya establecida ha sido menos explorado. Diversos EAC muestran que tanto la IVRS78,79, como la gammaglobulina inespecífica intravenosa80 o en aerosol81 carecen de eficacia en el tratamiento de la bronquiolitis aguda de lactantes previamente sanos, cuantificada en términos de duración de estancia hospitalaria, duración de tiempo de ventilación mecánica o duración del tratamiento con oxígeno suplementario, siendo por lo tanto la recomendación sobre su uso de clase E. Existen evidencias limitadas acerca de la utilidad de la IVRS en los pacientes con bronquiolitis grave que precisan ventilación mecánica, con una discreta tendencia a disminuir el tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos79. En el momento actual la recomendación de su uso en este subgrupo es de clase D. El protocolo de estudio puesto en marcha por Tan et al82 podría aclarar de manera definitiva cuál es su grado de recomendación terapéutica.

Respecto al palivizumab, al margen de efectos positivos detectados en estudios nivel 683, sólo hemos encontrado un estudio nivel 1 de muestra pequeña en niños ventilados mecánicamente por infección por VRS en el que se observa una disminución en la concentración de VRS en el aspirado traqueal frente al grupo placebo, sin diferencias en la evolución clínica, tiempo de ventilación y estancia84. Son por tanto necesarios más EAC con palivizumab en la infección activa por VRS, estableciendo mientras tanto una recomendación clase D.

VITAMINA A

La detección de concentraciones séricas anormalmente bajas de vitamina A en lactantes con bronquiolitis por VRS y su correlación con la severidad del proceso85-87 originaron diversos trabajos nivel 1 sobre su suplementación terapéutica que, sin embargo, demostraron una ausencia total de beneficios85-90, e incluso una prolongación del tiempo de estancia media90. En consecuencia, la vitamina A no tiene lugar en el esquema terapéutico de la bronquiolitis aguda (recomendación de clase E).

HIERBAS MÉDICAS CHINAS (SHUAN HUANG LIAN)

Se dispone de algunas pruebas aisladas (nivel 2 y 3) de poca calidad metodológica, que sostienen que la administración oral, parenteral y sobre todo en aerosol, del tratamiento herbal chino Shuan Huang Lian mejora sintomáticamente a los pacientes con bronquiolitis aguda y disminuye su estancia media hospitalaria, basándose en las propiedades virostáticas e inductoras de producción de interferón de estas sustancias91-94. En el momento actual, la recomendación es de clase D, a la espera de nuevas evidencias que delimiten mejor su papel y clarifiquen su potencial.

INTERFERÓN

La producción de interferón está disminuida durante la infección por VRS95. La evidencia actual (estudios nivel 2 y 4) indica que no se obtiene beneficio de su administración intramuscular o en aerosol (recomendación clase E)96-99.

XANTINAS

Los estudios disponibles hasta la fecha100,101, no han encontrado efectos beneficiosos tras la administración de teofilina a estos pacientes (recomendación de clase E).

VENTILACIÓN ASISTIDA, SURFACTANTE EXÓGENO, ÓXIDO NÍTRICO Y OXIGENACIÓN DE MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO)

En aquellos pacientes con hipoxia y/o hipercapnia refractarias y secundarias a una bronquiolitis aguda grave está indicada la realización de ventilación asistida (recomendación de clase A)102. No existen sin embargo evidencias claras sobre cuál es la modalidad ventilatoria de elección. Se ha propuesto el uso de CPAP o BiPAP como una alternativa o paso intermedio, antes de la ventilación invasiva, de forma particular en aquellos pacientes con crisis de apnea frecuentes (clase C)103,104. Cuando se requiere ventilación mecánica, la mayoría de autores prefieren modos ventilatorios controlados por presión, con frecuencias bajas, tiempos inspiratorios cortos, espiración prolongada y picos de presión lo más bajos posible, para tratar de minimizar el riesgo de atrapamiento y prevenir el barotrauma, aun a expensas de provocar una hipercapnia (hipercapnia permisiva)102,105-109. En aquellos casos que no responden a la ventilación mecánica convencional existen evidencias a favor del uso de la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO): en el caso de neumonías por VRS que desarrollan un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), el nivel de recomendación de la VAFO es clase C110,111, mientras que en la bronquiolitis aguda es de clase D112,113. Finalmente, en los casos refractarios a todas las modalidades anteriores, se ha comprobado que la ECMO puede ser beneficiosa, con tasas de supervivencia superiores al 90 %, aunque con una morbilidad significativa114-116; en el momento actual la recomendación de esta técnica es de clase C.

La detección de alteraciones cualitativas y cuantitativas en el surfactante de lactantes con bronquiolitis grave, constituye la base racional para la suplementación terapéutica de surfactante exógeno117-120. Las evidencias existentes, aunque limitadas, sugieren un efecto beneficioso clínico y gasométrico, así como una mejoría de la función pulmonar, en las primeras 60 h de su aplicación121-123. Se considera que por el momento la utilización de surfactante en los pacientes con bronquiolitis grave por VRS que precisan ventilación mecánica constituye una recomendación de clase D. De forma específica, en el subgrupo de pacientes que presentan SDRA inducido por VRS, la evidencia existente genera una recomendación terapéutica sobre el uso de surfactante de clase C.

En este contexto, no existen evidencias de que el óxido nítrico pueda ser beneficioso, ni como vasodilatador pulmonar, por la baja incidencia de hipertensión pulmonar en estos pacientes124, ni tampoco por sus efectos broncodilatadores125 (clase E).

OTROS TRATAMIENTOS

Existen otros tratamientos para los que las evidencias existentes son anecdóticas o claramente insuficientes para establecer una recomendación en el momento actual, pero en las que nuevos estudios podrían aclarar su papel, aunque parecen poco justificados. Entre ellos destacarían: furosemida nebulizada126, ketamina127, dimetil sulfóxido128, y mucolíticos y antitusígenos en general129.

CONCLUSIONES

A pesar de la existencia de evidencias definitivas de que los tratamientos “clásicos” empleados en la bronquiolitis aguda, como los beta-2-agonistas o corticoides son poco o nada eficaces, su uso continúa siendo frecuente en nuestro país. Por otro lado, otros tratamientos considerados “alternativos” como la adrenalina o el heliox han demostrado que pueden ser beneficiosos y deberían realizarse esfuerzos para obtener evidencias científicas que confirmen o descarten su utilidad en este terreno.

Este trabajo ha pretendido facilitar y fomentar la aplicación de la pediatría basada en la evidencia en el tratamiento de la bronquiolitis aguda. Se ha realizado una búsqueda y análisis crítico de las mejores evidencias existentes y las hemos integrado en unas recomendaciones finales prácticas con la mayor objetividad posible. Sin embargo, no puede olvidarse que el proceso de la medicina basada en la evidencia está incompleto sin su fin primero y último: la aplicación práctica en el paciente individual y la evaluación posterior de su uso130. Por ello, resulta esencial integrar las evidencias mostradas, con nuestra experiencia y el mejor juicio clínico en la resolución del escenario creado por cada paciente individual.

Finalmente, creemos que sería interesante la realización de una revisión de consenso nacional para la implementación de unas guías prácticas clínicas “basadas en la evidencia” sobre el manejo de la bronquiolitis aguda, siguiendo el ejemplo de otras sociedades y grupos131-133.

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Última actualización el Lunes, 19 de Octubre de 2009 21:50